Comment fonctionnent les remboursements santé ?
Complémentaire santé, Sécurité Sociale, tiers-payant… Ces notions peuvent s’avérer compliquées et nuisent à la compréhension des remboursements des frais médicaux. Allianz Letoile fait le point pour vous aider à y voir plus clair.
En cas de consultation chez un médecin de secteur 1
On appelle un médecin « de secteur 1 » un médecin qui calque ses honoraires de consultation sur des tarifs de remboursement définis par la Sécurité Sociale : soit 25 € pour une consultation de médecine généraliste (au 1er mai 2017).
La Sécurité Sociale prend en charge 70 % de ces 25 € soit 16,50 €. Il reste 8,50 € à payer (c’est le ticket modérateur) en plus d’une participation forfaitaire de 1 €. La mutuelle s’occupe de rembourser le montant de ce ticket modérateur, tandis que la participation forfaitaire reste à votre charge.
En cas de consultation chez un médecin de secteur 2
Les médecins « de secteur 2 » définissent librement leurs honoraires, qu’ils soient généralistes ou spécialistes. Ils peuvent donc pratiquer des tarifs supérieurs à ceux établis par la Sécurité Sociale.
Imaginons que le prix d’une consultation coûte 60 €. La Sécurité Sociale prend toujours en charge 70 % du prix d’une consultation de médecine généraliste, soit 16,50 €. Il vous reste donc 44,50 € à payer (en comptant la participation forfaitaire de 1 €). La mutuelle se charge de rembourser le montant du ticket modérateur comme pour un tarif de médecine généraliste, soit 8,50 €, tandis que le reste, d’un montant de 35 € de dépassement d’honoraires, reste à votre charge. Cependant, la mutuelle peut prendre en charge une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires.
En cas d’achat en pharmacie
En pharmacie, le taux de remboursement des médicaments dépend de la couleur des vignettes collées sur leur emballage. Une vignette blanche signifie 65 % de prise en charge, tandis qu’une vignette bleue représente 30 % de prise en charge par la Sécurité Sociale.
La Sécurité sociale retient en plus une franchise médicale de 50 centimes par boîte. La mutuelle se charge de payer le ticket modérateur. Le tiers payant, dispositif de dispense d’avance de frais pour des actes médicaux, vous permet de ne rien débourser – à condition de présenter une carte vitale et une attestation de mutuelle avec une ordonnance.